医院経営コンサルティング・経営改善支援|大阪・神戸・京都

医院/歯科医院/病院の経営相談・コーチング・コンサルティングを行うMASパートナーズ代表 原聡彦が、日々の経営相談・コーチング・コンサルティング活動を通じて経営の現場から「学んだ事」や「気づいた事」を綴ります。

短時間通所リハビリテーション開設について

1.要介護被保険者の維持期リハビリの介護保険への完全移行
「要介護被保険者の維持期リハビリの介護保険への完全移行」は2018年度末まで延期は確定的となりました。運動器リハビリテーションの施設基準をもつ整形外科クリニックでは今から1年3カ月ぐらいの間で介護保険(通所リハビリ・訪問リハビリ)を実施できる体制を作る必要があります。今回は、診療所の短時間通所リハビリテーションの開設方法をお伝え致します。

2.みなし指定とは?
健康保険法の保険医療機関・保険薬局(以下「保険医療機関等」といいます。)に指定された医療機関・薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定をされたものとみなされます。これを「みなし指定」といいます。みなし指定の対象となる医療系居宅・介護予防サービスは、次のとおりです。
<みなし指定となる介護サービス>
 (介護・予防)居宅療養管理指導     (介護・予防)訪問看護 
(介護・予防)訪問リハビリテーション (介護・予防)通所リハビリテーション 

3.みなし指定の通所リハビリテーション開設について
介護保険法が改正された平成21年4月以降に保険医療機関の指定を受けた病院・診療所については、特段の申し出のない限り、通所リハビリテーション事業所及び介護予防通所リハビリテーション事業所の指定を受けたものとみなされています。例えば、兵庫県では平成21年3月以前に県民局長による介護保険法上の事業者指定を受けた通所リハビリテーション事業所・介護予防通所リハビリテーション事業所については、当該指定は更新期間満了まで有効であり、更新の際に医療みなしに切り替えることとなります。
平成21年3月以前に保険医療機関の指定を受けた病院・診療所について新たに通所リハビリテーション事業所及び介護予防通所リハビリテーション事業所の指定を受けようとする場合は、知事にその旨届け出る必要があるので注意が必要です。また、事業所規模及び加算の算定を受けようとする場合は、あらかじめ管轄部署に届けなければならない。
みなし指定であってもサービス提供を行うにあたり、人員基準、設備基準、運営基準等を満たす必要があるので各都道府県の管轄部署に確認して頂く事をお勧め致します。 
通所リハビリテーションの開設自体は申請書類も少ないので人員基準が満たせれば開設は可能です。

4.通所リハビリテーションの人員基準とは?
通所リハビリテーションは、医療系の介護サービスであり、医師の指示の下で行われます。
そのため、介護老人保健施設、病院、診療所のみが運営することが可能です。人員基準において規模によって医師や従事者の配置数の違いがあります。今回は診療所の人員基準に絞って解説致します。
5.診療所が開設する通所リハビリテーションの人員基準
① 医師の配置について
☆利用者の数が同時に10人を超える場合
専任の常勤医師が1名以上勤務していなければいけません。

☆利用者の数が同時に10人以下の場合
専任の医師が1名勤務していなければいけません。
また、利用者数は専任の医師1人に対して48人以下でなければいけません。

② 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、介護職員(以下:従事者)の配置について
☆リハビリ単位ごとに、利用者の数が10人以下の場合
サービス提供時間を通じて、専属で通所リハビリテーションに関わる従事者を1名以上確保しなければいけません。

☆リハビリ単位ごとに利用者の数が10名を超える場合
サービス提供時間を通じて、利用者の数を10で割った数の専属で通所リハビリテーションに関わる従事者 が必要になります。

さらに☆で求めた人員配置数の中でサービス提供時間に専属で通所リハビリテーションに関わる理学療法士、作業療法士、言語聴覚士または、通所リハビリテーションもしくはこれに類するサービスに1年以上従事した経験を持つ看護師を、常勤換算法で0.1人以上確保されていなければいけません。また、利用者の数は専従する従業員1人に対して1単位10名以下とし、1 日2単位を限度としなければなりません。ただし、1~2時間の短時間のリハビリは、0.5単位とみなします。

6.通所リハビリテーションの人員基準を満たす際の注意点
通所リハビリテーションの人員基準では、上記のように細かい人員配置が決まっているので人員配置不足による人員基準違反が起こりやすいことが注意点です。また、1日の利用者数も留意しておきましょう。特に診療所では、医師の数により利用者数が決まっているため注意が必要です。人員基準を満たしていないことが発覚した場合には、事業者指定を取り消されてしまう恐れがあります。
各都道府県が独自に事業者へ提供している通所リハビリテーション運営チェックリストなどを活用して人員基準の違反を起こしていないかを確認頂くことをお勧め致します。

2018年3月7日

 

有床診療所で新規開業(事業承継)するには?

有床診療所で新規開業(事業承継)をしたいという相談事例を頂きました。クライアント様にはご了承をとり公開させて頂きます。

【相談実例】
「私は、これまでの臨床経験を活かして短期入院で手術、在宅医療の受け皿機能としての有床診療所で新規開業したいと考えていたところ、知人が開設している一人医師医療法人の有床診療所(5床の病床。現在は病床稼働していない)を承継するお話がありました。病床を19床に増床して事業承継をする計画で動いておりましたが、管轄の保健所から病床過剰地域における病床を増床することは難しいと指摘がありました。
有床診療所であれば増床はできるとコンサルタントからもアドバイスを受けていたので大舟に乗った気分でおりましたが、途方にくれています。なんとか病床を増床して事業承継をしたいのですが・・・」というご相談をお受けしました。
【回  答】
医療法改正により平成19年1月1日から有床診療所の一般病床の設置または増床は都道府県の許可を受けなければならなくなりました。特に病床過剰地域での有床診療所の一般病床の設置及び増床は非常に許可を得ることが難しくなっております。今回は有床診療所の開設及び増床をご検討されている先生方に病床の設置等に係る手続き方法についてお伝え致します。
1.許可を受けないで一般病床を設置(増床)する
都道府県によって違いはありますが病床を管轄する担当行政官庁に事前相談が必要です。必ず事前相談を行って計画の推進を実施して頂くことをお勧め致します。
今回は相談のあった医療圏の事例をご紹介いたします。診療所が所在する都道府県においては診療所の一般病床の設置または増床を行う場合、厚生労働省令で定める場合を除いて、都道府県知事の許可を要し、あわせて基準病床数による制限を受けています。特に病床過剰圏域となっている医療圏域では原則、診療所の一般病床の設置または増床を行うことはできないという事になっております。一方、今後、高齢化の進行等に伴い、医療・介護の需要が増加し、多様化することが見込まれる中で、地域医療に重要な役割をはたしている有床診療所の設置を促進しています。
法律的には医療法施行規則第1条の14第7項第1号から第3号までの規定に基づき、許可を受けないで有床診療所の開設及び増床することが可能となります。以下に許可を受けないで一般病床の設置又は増床ができる診療所の類型を一般病床の設置等が可能な診療所について下記のとおりです。

(許可を受けないで一般病床の設置又は増床ができる診療所の類型)
第1号  居宅等における医療の提供の推進のために必要な診療所
第2号  へき地に設置される診療所
第3号  小児医療、周産期医療その他の地域において良質かつ適切な医療が提供されるために特に必要であると認められる診療所

一般病床の設置または増床を希望する場合は上記の第1号~第3号に該当する診療所の類型の機能を有することが必要です。

2.病床の設置又は増床する場合の手続き方法
上記1に該当し病床の設置等を希望する診療所は各行政官庁等に意見を得た上で都道府県の医療審議会において審議を行う事になっています。法律的には許可を受けないで一般病床を設置(増床)できるという内容ですが実務上では地区医師会、医療圏域の専門部会、都道府県医療審議会へ了承を得る必要があるので実際は許可と同じぐらいの内容となります。実際の手続きのおおまかな流れは下記のとおりです。
事前相談(管轄の保健所、地区医師会、都道府県庁医務課に事前相談)→計画など指定の書類を提出→分科会に出席してプレゼン→医療審議会用資料提出→都道府県医療審議会の決議→保健医療計画に記載された有床診療所となります。
病床を設置(増床)したい地域が病床過剰医療圏域の場合は、病床設置の機会が少ないので事前相談にてご確認頂く事をお勧め致します。

3.事前相談を丁寧に行い具体的な計画を書面で「見える化」すること
今回のご相談は病床過剰地域であったため、地区医師会、各行政官庁へ事前相談を丁寧に行いました。事前相談を行う際のポイントは具体的な計画(資金計画、収支計画、図面、開設時期等)を書面などで「見える化」して示す事がポイントとなります。審議会などで使用する定型の様式を行政官庁で準備されているケースが多いので事前にホームページの様式集、担当官から事前に入手して計画を記載して頂く事をお勧め致します。
今回のご相談については医療圏を管轄する市町村の方針もあったため「許可を受けないで病床を増床ができる」というところまでに時間を要しましたが丁寧に事前相談を行い「地域包括ケアシステムの一旦を担い積極的に推進する」という事業承継をする先生の想いが地区医師会、市町村、圏域の医療審議会にも評価を頂いたおかげで増床することができました。
病床を設置又は増床する計画のある先生方におかれましては必ず地区医師会、管轄の保健所などの行政官庁へ事前相談を行って医療圏域を管轄する市町村の方針などを確認のうえ計画を推進して頂く事をお勧め致します。

2018年3月3日

 

福島県立医科大学病院での講演

2017年8月29日に福島県立医科大学病院の患者サービス向上委員会
主催の講演会にお招き頂きました。

『地域から選ばれている病院が実践している患者様の立場に立った「気配り」の視点と実践事例』というテーマを頂きました。

このテーマはNECネクサソリューションズ医療ポータルコラムに掲載された私の記事をお読みになった看護部長の推薦を頂きました。
↓NECネクサソリューションズ 医療ポータルコラム
NEC医療コラムの記事

当日は病院長をはじめ、医師・看護師・技師・事務職員など166名の
方々に熱心に聴講頂きました。

その時の講演のダイジェストを福島医大ニュースレターに掲載されています。
☆福島医大病院ニュースレター☆
↓患者サービス向上委員会主催の講演会の箇所をご覧ください。
福島医大ニュースレター

当日は看護部長に院内を案内して頂き職員の方々がどのように患者さんと接しておられるかどのような顔をして仕事をしておられるか見学をさせて頂きました。
職員の方々、一人一人が患者さんのことを思いやる優しい心を持って接しておられた事に感銘を受けました。今後も命に関わる仕事をしている医療従事者を心から応援したいと思います。当日、色々お世話になった方々に心から感謝をお申し上げたいと思います。

2018年1月20日

 

訪問診療の実務 ② 事務スタッフの活用・非常勤医師と訪問診療に取り組むポイント・マニュアル化でバラつきをなくす

今回は訪問診療の効率アップとクレームの予防を行う「訪問診療における事務スタッフの活用」「複数の非常勤医師と訪問診療に取り組む際のポイント」「訪問診療をマニュアル化しバラつきをなくす」をお伝え致します。

1.事務スタッフの活用
 訪問診療に事務スタッフを同行させているクリニックも増えつつあります。事務スタッフの役割は医師や看護師が診療と処置に専念できるようなバックアップしています。具体例として、私どものクライアント様では訪問診療に同行する看護師の業務(下記①~⑦)の一部を事務スタッフへ移行させています。

<訪問診療に同行する看護師の業務>
①医師への情報提供(これまでの経過報告)
②患者様の状態確認
③採血などの処置及びカテーテル処置の補助
④残薬の確認
⑤時間の記録
⑥ケアマネ等の各関係機関への連絡調整
⑦入院手配 等

事務スタッフには当初、上記④⑤の業務を事務スタッフへ移行させ、業務に慣れた頃にプラスアルファの仕事として上記⑥⑦の業務を担ってくれるようになったおかげで医師・看護師が診療及び処置に専念できるようになり効率的に動けるようになりました。ぜひ、訪問診療に事務スタッフの活用をご検討頂きたいと思います。

2.複数の非常勤医師と訪問診療に取り組む際のポイント
私どもは訪問診療の患者数が50人以上になれば一人の医師に業務を集中させないという目的で非常勤医師を雇用して複数医師で訪問診療を取り組むことをお勧めしております。注意して頂きたい事は非常勤医師など複数の医師と訪問診療に取り組む場合、医師同士のコミュニケーション不足で統一した診療ができない事から、患者様やご家族からクレームを受けるケースが多くなる傾向にあります。複数の医師と訪問診療に取り組む場合は、必ずクリニックとしての訪問診療の方針を共有して頂くことをお勧めしています。訪問診療の方針の具体例として「患者様やご家族の心配されていることに傾聴し、可能な限りその場で症状に対する指示・指導、お薬の変更の判断などをその場で完了させる」という訪問診療に関するクリニックの方針を掲げているクライアント様がいらっしゃいます。この方針を掲げた院長先生の意図は「医療の知識がない患者様やご家族の立場になって考えると、患者の症状の変化から何を注意してどう対処していけばいいのか。薬もこれまでどおりで大丈夫なのかがわからないなど対処方法がわからないと必ず不安な気持ちになるので、可能な限り現場で不安を傾聴しその場で指示指導など完了させることで患者様やご家族の安心感を与えることができる」と考え、この方針を掲げ訪問診療に係る医師と共有しているとの事です。

3.訪問診療をマニュアル化しバラつきをなくす
医師の個々の診療スタイルのバラつきをなくすために診療方針を共有するとともに訪問診療マニュアルを作成し訪問診療のクオリティーの一定化に成功しているクリニックの訪問診療マニュアルを一部ご紹介致します。
<訪問前>
・前日に看護師が訪問診療セットの準備を行う。
・当日の訪問人数とスケジュールを確認する。
・本日訪問する患者カルテを確認し服用している薬、検査データなど情報収集を行う。
・同行する看護師申し送り(注意すべき患者さんの情報を確認しておく)。

<訪問中>
・患者カルテや申し送りで得た情報をもとに問診を行う。
・バイタル測定(聴診・血圧・パルスオキシメーター)を行う。
・診療計画にある創傷・褥瘡処置、カテーテル交換などを行う。
・ご家族や介護スタッフなど同席している方に病状の説明を行い薬の変更や継続した観察が処置や観察が必要なときは詳細説明を行う。

<訪問後>
・診察にて得た情報をカルテに記載する。
・他院受診、訪問看護の導入など定期訪問診療以外の訪問・看護が必要な場合は指示する。
・院長が不在で伝えたい時があるときは訪問を担当した看護師へ伝達を行う
・診察結果によって今後の訪問診療計画を見直す(医師同士の意見交換しリスケジュールする)。

患者様やご家族からのクレームを防止するため訪問診療のクオリティーを一定化させる自院の訪問診療マニュアルを作成し運用して頂く事をお勧め致します。

2017年8月10日

 

大阪市淀川区西宮原2丁目7番53号 Marutaビル5階 (アクセスマップ
無料相談メール
ツイッター facebookページ