医院経営コンサルティング・経営改善支援｜大阪・神戸・京都

今回は訪問診療に取り組むにあたり、把握して頂きたい事と訪問診療導入前の情報収集や導入オリエンテーションについて事例をまじえてお伝え致します。

１．往診と訪問診療の違い
「在宅医療」とは、「通院が困難」などの理由により、自宅での療養を望む患者に対して医師・看護婦・理学療法士や、ケアマネージャー等の福祉サービス提供者が、医学的な管理のもと、計画的、継続的に実施する医療福祉サービスの総称です。「在宅医療」における医師の主たる診療形態は「訪問診療」であり、これまでの「往診」とは区別する必要があります。その違いは、保険診療点数の分類の仕方などから次のように整理することができます。
⓵ 往診
往診とは、医師が患家に出かけて診察する行為の総称です。基本的には要請応需型*で、一般的には診療所の所定診察時間外に可能な範囲で患家を訪問する形態を指します。
*患者に呼ばれてから緊急的、単発的に患家へ出かけ診察すること
⓶訪問診療
病院・診療所等への通院が困難な患者に対して、計画的な医学管理のもとで定められた治療・看護計画に基づき、定期的に訪問して診察する形態をいいます。

２．外来から在宅への移行について
もともと自院の外来のかかりつけの患者はもちろんのこと、在宅医療の依頼であったとしても今のところなんとか通院が可能な身体状況の場合には 外来通院の形で対応することをお勧め致します。
いっぽう、虚弱高齢者や認知症の患者、通院可能な進行がんなど 通常は外来に通院することができているものの、発熱など具合が悪くなったときだけ通院が困難になる患者も存在すると思います。 そのような場合、 かかりつけ医として弾力的に往診を行い住居環境や日常生活の様子、家庭背景などの情報を得ることができるので弾力的に往診を行うことをお勧め致します。

３．訪問診療導入のオリエンテーション
訪問診療をうまくマネジメントされている院長は在宅療養を開始する前に家族と事前にオリエンテーションの機会を設けています。ここでいうオリエンテーションとは在宅療養を行うにあたり同意を取り交わすことと定義しております。

⓵当院の患者ではないケースの情報収集
病院など他の施設からの訪問診療の患者を紹介された場合、訪問診療導入のオリエンテーションに先だって前医からあらかじめ、これまでの診断・治療に関する臨床経過、継続すべき医療の内容や今後の病態見通し患者本人や家族になされた病状説明の内容など、診療開始に当たって必要となる情報を入手することをお勧め致します。 診療情報提供書に記載された情報だけでは不十分な場合も少なくないことから病診連携室などを介して追加で入手したい情報についてやりとりすることが必要になると思います。

⓶導入オリエンテーションの具体例
弊社のクライアント様が実施している訪問診療の導入オリエンテーションの概要をお伝え致します。 院長と看護師、事務員の3者で1時間程度をかけて実施しています。看護師が病歴や現在の身体の状態、生活状況など病状全般を聴取し緊急連絡の方法など訪問診療の流れを説明します。事務員は診療報酬その他の制度や一部負担金の徴収方法など、実務面の説明を担当しています。特に一部負担金の徴収方法については原則、現金回収ではなく預金口座からの自動引き落としを実施する事について了承を頂いています。医師が担当するのは主に治療ケア方針についての相談部分です。
この際、家族自身の言葉で患者や家族が現状をどう認識しているのかをお話してもらうのがポイントです。なかでも大切なのは、患者が生活する世帯の家庭背景、主介護者は誰か、 そしてキーパーソンは誰なのかを把握して頂くことをご提案致します。

また、具体的に確認すべき内容として、かかりつけ病院、 急病時の対応、 看取り対応などが挙げられます。今後、必要時に受診を希望する病院はできれば複数挙げてもらうとよいでしょう。 急病時は速やかに病院に搬送してほしいのか、 逆にできる限り在宅での治療可能性を検討してほしいのかというようなニュアンスも把握しておくことをお勧め致します。病院など紹介元から得た病状説明の内容と家族の認識にずれがあることも少なからずあります。 それらを踏まえ、在宅療養の目的や実現可能な治療ケア方針について同意を取り交わし共通認識を形成して頂くことをお勧め致します。

2017年8月4日

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