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（相談内容）
近畿地方の「みなし指定」（診療所のみなし指定）を受けて通所リハビリテーションを運営している整形外科クリニックの院長からの相談です。管轄の行政から通所リハビリテーション（診療所のみなし事業所）の実地指導の連絡がありました。「みなし指定」の事業所には実地指導はないと聞いていたので安心と油断をしておりました。初めての実地指導なので不安が募ります。準備すべき書類や代表的案質問事項をお教えください。

（回　　答）
【１】「みなし指定」の事業所の実地指導について
「みなし指定」の事業所は実地指導に入らないというのは都市伝説です。じつは「通所リハビリ」は、「みなし指定」でも人員基準にもとづく出勤簿やカルテ(利用者)、サービス記録、介護レセプトと、サービス記録のつき合わせは必ずあります。「所リハビリテーションの「実地指導要綱」(都道府県でくれる)にもとづいて、根拠法、根拠通達なども示しながら行われます。また、サービスごとの「事業所内の掲示」は、指導員が最初に見るので重要です。
下記に指導にともない提出を求められる書類と掲示書類をまとめましたので参考にしていただければと思います。
１　提出書類
・　自主点検表（直近分の写し）
　※管轄の都道府県か市町村がホームページでダウンロードできるようにしています。
・　運営規程
・　重要事項説明書、パンフレット、契約書等
・　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（実地指導月の２ヶ月前分を基本とされます。）
・　サービスの提供に関する調書（別添）
・ 通所リハビリテーション　規模別報酬の算定に関する調書
　＊加算体制届に係る「事業所規模算定表（参考様式２又は３）」でも可能です。
・　緊急時、事故発生時、苦情対応等のマニュアル　
＊既に実地指導を受けた事業所については提示を求めることを基本とされます。

２　提示書類
（１）勤務体制及び介護報酬の請求状況等を確認するための書類
・　従業者の勤務関係書類
（出勤簿、タイムカード等の勤務の状況がわかる資料）
（実地指導月の２ヶ月前分を基本とされます。）
・　雇用契約書および辞令
・ 個人情報保護に関する誓約書
・ 資格証（写しでも可）
・　苦情処理、事故発生時における対応状況のわかる資料
・　研修実施状況のわかる資料
・　介護給付費請求書、介護給付費明細書
（国保連請求控え）（実地指導月の２ヶ月前分を基本とされます）
・ 請求書又は領収書の控え（実地指導月の２ヶ月前分を基本とされます）
・　前年度各月の延べ利用人数のわかる資料

（２）サービスの提供を確認するための書類
・　居宅（介護予防）サービス計画書、サービス提供票
・　サービス提供の記録

【２】実地指導でよく質問されること
　これまで実地指導に同席させて頂いた範囲で代表的な実地指導で指摘をうける事項を下記にまとめました。

　・上記【１】の提示書類より職員の勤務実態を確認されます。勤務体制については予定と実績を別々に管理するよう指導されているケースが多いので予定表と実績表を別々に作成して頂く保管頂くことをお勧め致します。

　・事故発生時の行政への報告がタイムリーになされている確認されます。例えば、利用者が転倒した場合は事故を記録して行政へ報告しているかチェックされます。また、利用者が転倒した場合の記録が「ヒアリハット報告書」に記録されている事が多いので「転倒した場合」は事故報告書に記載して行政へ報告することを通所リハに関わる職員全員で共有して頂くことをお勧め致します。
　
・実地指導では必ず施設見学をされます。その際、「利用者がおう吐した場合、どのような対処をされているのですか？」と問われるケースがあります。この質問に対する理想的な回答は利用者がおう吐された際に「おう吐物処理セット」が２～3人分所定の場所に準備されている事です。このように感染症予防対策がとられているかを必ずチェックされますので「おう吐物処理セット」「お漏らし処理セット」などをご準備頂くことをお勧め致します。

・リハビリテーションマネジメント加算（以下　リハマネ加算）を算定している事業所には加算の趣旨の理解と事務手順を理解しているか必ずチェックされます。社会保険研究所から発刊される介護報酬の解釈３（通称　緑本）に掲載されているリハマネ加算の事務手順の様式を使用して頂くことをお勧め致します。

2019年10月11日

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１．要介護被保険者の維持期リハビリの介護保険への完全移行
「要介護被保険者の維持期リハビリの介護保険への完全移行」は2018年度末まで延期は確定的となりました。運動器リハビリテーションの施設基準をもつ整形外科クリニックでは今から1年3ｶ月ぐらいの間で介護保険（通所リハビリ・訪問リハビリ）を実施できる体制を作る必要があります。今回は、診療所の短時間通所リハビリテーションの開設方法をお伝え致します。

２．みなし指定とは？
健康保険法の保険医療機関・保険薬局（以下「保険医療機関等」といいます。）に指定された医療機関・薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定をされたものとみなされます。これを「みなし指定」といいます。みなし指定の対象となる医療系居宅・介護予防サービスは、次のとおりです。
＜みなし指定となる介護サービス＞
　（介護・予防）居宅療養管理指導　　　　　（介護・予防）訪問看護　
（介護・予防）訪問リハビリテーション　（介護・予防）通所リハビリテーション　

３．みなし指定の通所リハビリテーション開設について
介護保険法が改正された平成２１年４月以降に保険医療機関の指定を受けた病院・診療所については、特段の申し出のない限り、通所リハビリテーション事業所及び介護予防通所リハビリテーション事業所の指定を受けたものとみなされています。例えば、兵庫県では平成２１年３月以前に県民局長による介護保険法上の事業者指定を受けた通所リハビリテーション事業所・介護予防通所リハビリテーション事業所については、当該指定は更新期間満了まで有効であり、更新の際に医療みなしに切り替えることとなります。
平成２１年３月以前に保険医療機関の指定を受けた病院・診療所について新たに通所リハビリテーション事業所及び介護予防通所リハビリテーション事業所の指定を受けようとする場合は、知事にその旨届け出る必要があるので注意が必要です。また、事業所規模及び加算の算定を受けようとする場合は、あらかじめ管轄部署に届けなければならない。
みなし指定であってもサービス提供を行うにあたり、人員基準、設備基準、運営基準等を満たす必要があるので各都道府県の管轄部署に確認して頂く事をお勧め致します。　
通所リハビリテーションの開設自体は申請書類も少ないので人員基準が満たせれば開設は可能です。

４．通所リハビリテーションの人員基準とは？
通所リハビリテーションは、医療系の介護サービスであり、医師の指示の下で行われます。
そのため、介護老人保健施設、病院、診療所のみが運営することが可能です。人員基準において規模によって医師や従事者の配置数の違いがあります。今回は診療所の人員基準に絞って解説致します。
５．診療所が開設する通所リハビリテーションの人員基準
① 医師の配置について
☆利用者の数が同時に10人を超える場合
専任の常勤医師が1名以上勤務していなければいけません。

☆利用者の数が同時に10人以下の場合
専任の医師が1名勤務していなければいけません。
また、利用者数は専任の医師１人に対して48人以下でなければいけません。

② 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、介護職員（以下：従事者）の配置について
☆リハビリ単位ごとに、利用者の数が10人以下の場合
サービス提供時間を通じて、専属で通所リハビリテーションに関わる従事者を1名以上確保しなければいけません。

☆リハビリ単位ごとに利用者の数が10名を超える場合
サービス提供時間を通じて、利用者の数を10で割った数の専属で通所リハビリテーションに関わる従事者 が必要になります。

さらに☆で求めた人員配置数の中でサービス提供時間に専属で通所リハビリテーションに関わる理学療法士、作業療法士、言語聴覚士または、通所リハビリテーションもしくはこれに類するサービスに1年以上従事した経験を持つ看護師を、常勤換算法で0.1人以上確保されていなければいけません。また、利用者の数は専従する従業員1人に対して1単位10名以下とし、１ 日2単位を限度としなければなりません。ただし、1～2時間の短時間のリハビリは、0.5単位とみなします。

６．通所リハビリテーションの人員基準を満たす際の注意点
通所リハビリテーションの人員基準では、上記のように細かい人員配置が決まっているので人員配置不足による人員基準違反が起こりやすいことが注意点です。また、1日の利用者数も留意しておきましょう。特に診療所では、医師の数により利用者数が決まっているため注意が必要です。人員基準を満たしていないことが発覚した場合には、事業者指定を取り消されてしまう恐れがあります。
各都道府県が独自に事業者へ提供している通所リハビリテーション運営チェックリストなどを活用して人員基準の違反を起こしていないかを確認頂くことをお勧め致します。

2018年3月7日

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最近、通所リハビリテーションの開設と運営に関するご相談が急増しております。
今回は、通所リハビリテーションの運営が適正にできているかどうか？
通所リハビリテーション運営に関する基準について自己点検できるチェックリストをまとめております。

１．自主点検表記載にあたっての留意事項
（１）チェック項目の内容を満たしているものについては「適」、そうでないものは「不適」にチェックをしてください。
（２）その他については、具体的に記載してください。

２．運営に関する基準チェックリスト
◇サービスの提供開始前に、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、重要事項を記載した文書（重要事項説明書）を交付して説明を行っているか。

◇重要事項説明書について利用者の同意を得ているか。

◇重要事項説明書の内容に同意を得た場合は、利用者の署名・捺印を受けているか。

◇重要事項説明書と運営規程間で内容（営業日時、通常の事業の実施地域など）が相違していないか。

◇重要事項説明書には、利用申込者がサービスを選択するために重要な事項（下表で確認）を記載しているか。
（重要事項説明書記載事項）
・事業者、事業所の概要（名称、住所、所在地、連絡先など） 有・無
・運営規程の概要（目的、方針、営業日時、利用料金、通常の事業の実施地域、提供するサービスの内容及び提供方法など） 有・無
・管理者氏名及び従業者の勤務体制 有・無
・提供するサービスの内容とその料金について 有・無
・その他費用（交通費など）について 有・無
・利用料、その他費用の請求及び支払い方法について 有・無
・通所リハビリテーション従業者の勤務体制 有・無
・秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）について 有・無
・事故発生時の対応（損害賠償の方法を含む） 有・無
・緊急時の対応方法及び連絡先 有・無
・苦情処理の体制及び手順、苦情相談の窓口、苦情・相談の連絡先（事業者、市町村、大阪府国民健康保険団体連合会など） 有・無
・サービス内容の見積もり（サービス提供内容及び利用者負担額のめやすなど） 有・無
・事業者、事業所、利用者（場合により代理人）による説明確認欄 有・無
・高齢者の虐待防止に関する事項 有・無

◇サービスの提供開始について、利用者と契約書を交わしているか。
※契約の内容は、不当に利用者の権利を侵害若しくは制限するものとなっていないか。
※契約書の署名押印について、次のとおりとしているか。
利用者側：利用者又は代理人の住所・氏名を署名の上、押印しているか
事業所側：法人所在地・法人名称・法人代表者を記載の上、法人代表者印を押印しているか

以上です。ぜひ、運営に関する基準が適正かどうかチェックして頂きたいと思います。
最後までお読み頂きありがとうございます。

2013年8月3日

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